Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el

Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el

Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006 www.reeme.arizona.edu Si quieres hablar conmigo, define

tus terminos Voltaire www.reeme.arizona.edu Hora de oro www.reeme.arizona.edu Cowley RA: MIEMSS, 1981

Shock hemorragico severo Alteracion en la perfusion tisular en la que el aporte de oxigeno corporal total esta disminuido www.reeme.arizona.edu Cuntos pacientes con trauma tienen hipotensin arterial?

7% 1/3 hipo TA no sangrante 1/3 shock irreversible 1/3 hipo TA c/ hemorragia severa Mattox K: www.trauma.org, 2003 www.reeme.arizona.edu Trauma e hipotensin arterial Shock hemorrgico severo

postraumtico 2a3% Mattox K: www.trauma.org, 2003 www.reeme.arizona.edu Antes del quirofano Hospital de Urgencias, Cordoba, Argentina www.reeme.arizona.edu

Shock hemorragico severo www.reeme.arizona.edu Reanimacin diferida con Hipotensin Permisiva www.reeme.arizona.edu

Shock Shock hemorrgico hemorrgico Si la presin se eleva antes de que el cirujano est listo para controlar la hemorragia, la sangre que urgentemente se necesita, puede perderse www.reeme.arizona.edu

Cannon WB: JAMA 1918 Hipotensin Hipotensin Permisiva Permisiva Demorar la administracin de lquidos IV hasta iniciar la hemostasia quirrgica

Bickell WH et al: NEJM 1994 Mattox K: www.trauma.org, 2003 www.reeme.arizona.edu Reanimacion Antes del quirfano: Evitar estudios y demoras innecesarias Cristaloides: pueden producir ms hipotermia y trastornos de coagulacin Coloides: pueden alterar calidad del

trombo fresco Presin hidrosttica intravascular Sangrado www.reeme.arizona.edu Lesion de vena cava inferior

www.reeme.arizona.edu Hipotensin Permisiva Controles invasivos vs no invasivos Monitoreo prehospitalario / prequirurgico 1. Mantener TAS 70 mmHg PAM 40 mmHg 2. Controlar pulso radial 3. Componentes verbal y motor del Score de

Glasgow Puede decir palabras? Obedece ordenes? 2 y 3 son predictores de intervenciones www.reeme.arizona.edu Holcomb JB et al: J Trauma 2005;59:821-829 Mattox K: www.trauma.org, 2003

Infusion de cristaloides o coloides www.reeme.arizona.edu Permanencia en el espacio intravascular a los 30 min Infusion (ml)

Intravascular (ml) Sol Salina Sol Ringer 1000 1000 200

200 HES 130/0.4 1000 800 www.reeme.arizona.edu

Reanimacion con cristaloides Edema www.reeme.arizona.edu Boldt J: Year Book Int Care & Em Med 2004:705-713 Reanimacion con cristaloides Disfuncion endotelial (animales) Reanimacion con:

Ringer Lactato redujo la Relajacion Dependiente del Endotelio comparado con Transfusiones de Ringer Lactato + Sangre Transfusiones de Sangre solamente www.reeme.arizona.edu Savage SA et al: J Trauma 2005;59:284-290 Albumina en pacientes criticos

6997 p Albumina 3499 p Sol Salina 3501 p Mortalidad 796 p

Mortalidad 729 p RR=0.91 (IC 95%, 0.99-1.09, P=0.87) www.reeme.arizona.edu Safe Study Investigators: N Engl J Med 2004

Hay que transfundir Globulos Rojos a todos los pacientes o normalizar el hematocrito? www.reeme.arizona.edu Respuesta de sistemas organicos al Shock y Anemia Corazn Funcin preservada hasta estadios

avanzados Lactacidosis con Hto 15-20% Insuf. Cardiaca con Hto 10% www.reeme.arizona.edu Transfusiones de GR

El limite de anemia no esta establecido DO2 adecuada con Hb 7 g/dl VO2 adecuado con Hto 18-25% DO2 optima con Hto 25-30% www.reeme.arizona.edu Messmer K: Res Exp Med 1973

Messmer K: comunicacion personal 2005 Transfusiones de Globulos Rojos en Trauma n = 203 Restrictivo Liberal

n = 100 Hb 8.2 g/dl n = 103 Hb 10.4 g/dl Mortalidad 10% Mortalidad

9% P = 0.81 www.reeme.arizona.edu McIntyre L et al: J Trauma 2004;57:563-568 Transfusiones de GR Objetivos: Jovenes y sanos

Hb 8 g/dl Ancianos / cardiopatia Hb 10 g/dl www.reeme.arizona.edu No todos los pacientes

con hemorragia deben tratarse de la misma manera www.reeme.arizona.edu Consecuencias fisiologicas www.reeme.arizona.edu

Triangulo de la muerte Hipotermia Acidosis www.reeme.arizona.edu Coagulopata Hipotermia

Exposicin al ambiente Prdida de sangre Lquidos IV a T ambiente (fros) Reduccion de actividad metablica

Reduccion de produccin de calor www.reeme.arizona.edu Hipotermia < 37 se alteran los mecanismos de coagulacin Algunos sistemas orgnicos parecen preservarse pero otros empeoran < 35 C al ingreso: predictor independiente

de mayor mortalidad www.reeme.arizona.edu Wang HE et al: Crit Care Med 2005;33:1293-1301 Acidosis pH < 7.30 Alteracin de la perfusin tisular Produccin de cido lctico Interfiere con la coagulacin

www.reeme.arizona.edu Coagulopata Hipotermia Acidosis Transfusiones masivas Coagulopata severa www.reeme.arizona.edu

Cul es el plan? www.reeme.arizona.edu Cul es el plan? Ciruga reparadora? Cirugia de control del dao? www.reeme.arizona.edu

Cirugia de control del dao www.reeme.arizona.edu Ciruga de control del dao Objetivos: Controlar la hemorragia Prevenir la contaminacin Evitar mas dao

Tiempo estimado para la decisin: 5 min www.reeme.arizona.edu Ciruga de control del dao Criterios de conversin: Reparadora/programada a cirugia de control del dao: pH < 7.20 Temperatura central (rectal o esofagica) < 32 C

Transfusin > 1 volemia (5000 ml) www.reeme.arizona.edu Control de la hemorragia www.reeme.arizona.edu Ciruga de control del dao Preparacin:

Campo Cx desde cuello a rodillas La incisin puede ser extendida Anestesia Mnima Induccin hemodinmicamente neutra Iniciar anestesia cuando todo est listo www.reeme.arizona.edu Anestesia

www.reeme.arizona.edu Anestesia Hipovolemia severa: no anestsicos IV Dosis bajas de opiceos: Parlisis: Ventilacin Fentanilo

Atracurium Si se usa anestsicos IV dosis en 30-40% Ketamina Nolan JP: Tratado de Anestesia 1994 www.reeme.arizona.edu

Anestesia Ketamina catecolaminas sistmicas IC No tiopental (Penthotal)

Hipotensin arterial www.reeme.arizona.edu Nolan JP: Tratado de Anestesia 1994 Halford EJ: Anesthesiology 1943;4:67 Anestesia No Succinilcolina

Presion intraocular e intracraneana Anestsicos inhalados: Isoflurano Mayor seguridad CV Nolan JP: Tratado de Anestesia 1994

www.reeme.arizona.edu Trauma de pelvis Estabilizar fracturas antes de administrar drogas paralizantes Pelvis puede abrirse mas Mas hemorragia

www.reeme.arizona.edu Mallon W: ACEP News, Am Coll Em Physicians 2006 Hemorragia Al abrir abdomen Relajacin de msc abdominales Reduccin presin intraperitoneal Hemorragia

Mas hipotensin arterial / Paro cardiaco Prevencin: Grandes packs abdominales en 4 cuadrantes + clampeo Artico www.reeme.arizona.edu Hemorragia intraoperatoria Control de la hemorragia Evitar reposicin masiva de lquidos

Hipotensin permisiva Comprimir focos de sangrado externo > 2 vas perifricas Mantener TAS 70 mmHg PAM 40 mmHg www.reeme.arizona.edu Hemorragia intraoperatoria Transfusiones Globulos Rojos

Plasma Fresco Congelado Factores de coagulacin Cuando se ha iniciado el control quirrgico del sangrado! www.reeme.arizona.edu Hemorragia Sangrado Cx controlado

Transfusiones adecuadas Pero sangrado contnuo en napa protocolo de rFVIIa (requiere mas investigacin) www.reeme.arizona.edu Holcomb JB: J Trauma 2005;1298-1303 Prevencin de la contaminacin

www.reeme.arizona.edu Prevenir la contaminacin Cx limitada a lo necesario Abdomen abierto y contenido Profilaxis con antibiticos iniciados precozmente www.reeme.arizona.edu

Prevenir la contaminacion www.reeme.arizona.edu Sepsis intra abdominal Revision detallada Documentar todo adecuadamente

www.reeme.arizona.edu Tcnicas de recalentamiento Cristaloides IV calentados 39 C Transfusiones de productos de la sangre a 37 C Sbanas o aparatos de calentamiento www.reeme.arizona.edu

Monitoreo de la respuesta www.reeme.arizona.edu Monitoreo Control clnico TA FC Diuresis horaria Monitoreo hemodinmico Oxigenacion/perfusion tisular

Deficit de bases u otros (Lactato - SIG-AG corr-DBua) Hiperglucemias (> infecciones y mortalidad) www.reeme.arizona.edu Tisherman SA: J Trauma 2004;57:898-912 Martin M et al: J Trauma 2005;58:238-243

Sung J et al: J Trauma 2005;59:80-83 Deficit de bases Leve -2 a -5 mmol/L Moderado -6 a -14 mmol/L

Severo <14 mmol/L www.reeme.arizona.edu Davis JW et al: J Trauma 1988;28:1464-1467 Tisherman SA: J Trauma 2004;57:898-912

Deficit de bases 2/3 de pacientes con DB negativo tienen una hemorragia en curso Seguimiento temporal es mas predictivo de sobrevida que el pH Marcador de inestabilidad hemodinamica www.reeme.arizona.edu Davis JW et al: J Trauma 1988;28:1464-1467

Rixen et al: Shock 2001;15:83-89 Qu se espera en el postoperatorio inmediato? www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu Postoperatorio

www.reeme.arizona.edu Gracias www.reeme.arizona.edu

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